從單一到多元：愛滋防治現場的性健康新挑戰

食色性也。除了吃食之外，「性」恐怕是人類最原始也最普遍的渴求。但長久以來，「性」與「情色」卻是人們習慣隱晦言說的話題，而與性相關的疾病，更如同洪水猛獸，令人不敢觸碰、羞於啟齒。

然而即使塞到檯面下，性不會消失，與性相關的疾病更需要妥善預防、完整治療。可惜性健康議題仍普遍存在偏見與汙名，重要的相關資訊難以完整傳播，讓許多人以為性病離自己很遙遠，疏於觀察和檢驗，因而錯失事先預防與及早治療的機會。

今年六月，台灣新滋識同盟攜手醫師、公衛學者、社工學者與民間組織，發表了《性健康及愛滋防治焦點團體成果白皮書》，焦點團體邀集多位男性性工作者、女性性工作者，以及跨性別與非二元族群，進行深度訪談，發現每個族群都各自面臨著不同的性健康難題。
 
 

愛滋已是可控的慢性病，卻非人人皆知

曾被比喻為「二十世紀黑死病」的愛滋病（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS），隨著醫學的進步，早已成為慢性病的一種。只要及早發現且適切服藥，HIV 病毒（Human Immunodeficiency Virus）感染者的平均壽命與一般人幾乎無異，研究並顯示，穩定接受抗病毒療法（Antiretroviral Therapy，ART）的愛滋感染者，血液中的病毒量若持續六個月以上控制在測不到的狀態，其傳播愛滋病毒的風險為零，也就是「U=U」（Undetectable = Untransmittable）。患者是可以正常生活的，也能與伴侶生兒育女。

但許多人對愛滋病仍停留在過去的印象，甚至到 2024 年為止，仍有高達 85% 的醫療人員不理解 U=U[1]，25% 的 HIV 感染者因而曾經遭拒診。種種不理解與洗不去的汙名，讓相關資訊與資源更加難以傳遞給所有需要的人。

「其實『性健康』這件事情，不論是在臺灣或是在整個亞洲，都有非常大的一個缺口。」臺北市立聯合醫院仁愛院區感染科顧文瑋醫師說。他解釋，過去二十年來，男同志族群受愛滋病衝擊較大，政府因而多將愛滋防治的宣導與醫療資源集中於男同志身上，於是疾病管制署推行有年的愛滋預防性投藥（Pre-Exposure Prophylaxis，PrEP）、「性健康友善醫師」等政策，在男同志族群間的認知率與使用率，都遠高於其他族群。然而，愛滋病毒的傳染不只會發生在男男間性行為，政府將子彈用在重點，固然無可厚非，卻也相對排擠到其他群體的醫療權益。比如對性健康資訊同樣有著高度需求的性工作者來說，愛滋防治與治療的相關資源就沒有那麼容易取得。「男同志才有愛滋風險」的刻板印象，更令其他族群未能建立出完整的戒備。
   

女性性工作者多不自覺應做愛滋防治

女性性工作者並非不重視自己的性健康，卻幾乎很少意識到HIV的可能威脅。「覺得愛滋好像離我比較遠。」有受訪者這麼說，正因為目前的愛滋防治宣傳重心並不包含女性性工作者，相關的正式醫療資訊很難進入其社群中心。事實上，許多女性性工作者都表示，對 PrEP、PEP、猴痘疫苗、甚至 HPV 等資訊，都是透過男同志朋友或者 LGBTQ+ 群體才得知。「大概只有事後避孕藥不是 Gay 教我的，其他全部都是，真的，連壯陽藥都是。」一位女性性工作者表示。

若連性工作者的環境都是如此，更不用說一般女性，若沒有幾個男同志好閨密，很難有機會接觸任何相關資訊。目前因為疾病管制署的推行，醫學中心均有 PrEP 相關宣導與公費服務，然而顧文瑋醫師卻說，不論是不是性工作者，女性一般遇到婦科相關問題，很少會去大醫院，大多先到地方型婦產科就診，但婦產科少見提供 PrEP，顯示政策硬體的完備，往往不一定與民眾的實際需求對接，需要更細緻的調整。
 

跨性別者就醫壓力大，少有量身適用的資訊

對跨性別者來說，要取得適用於他們的資訊，那更是難上加難了。主流的性健康服務資訊通常針對男同志設計，針對其他族群建立的衛教內容也無法完全適用於跨性別者。我的身體轉換到什麼階段，要遵循男性還是女性服藥的方式？如果正在服用賀爾蒙，會不會有交互作用的不良影響？這些問題，有時候連看診的醫師都說不清，更不用說對許多跨性別者來說，「看醫生」本身就是一件令人焦慮的事。

「去看醫生的時候很擔心，就是你不知道什麼時候會被出櫃、會被錯稱，可能除了護理師、櫃檯、醫師，再來是藥師，都會碰到不同的人，有一些就是必須要解釋，或者是你要事先說明。」白皮書中，一位跨性別女性如此自述。於是，非必要不看醫生，盡量自己買成藥解決，若真要看診會也事先查詢性別友善醫師，盡量選擇對跨性別與賀爾蒙療法較熟悉的大型醫院。但這同時意味著資訊的分享高度依賴口耳相傳，有其門檻，以及大城市以外的跨性別者，亦須承受長時間通勤與常規回診高額醫療成本等問題。

因為特殊的認同歸屬歷程，跨性別者的需求本來就與其他人不太一樣。「我們比較訝異的是，很多跨性別者沒有把性健康這件事情放在他們很重要的位置上。」成功大學公共衛生研究所莊佳蓉教授說。因為收入有限，多數跨性別者會優先把資源放在賀爾蒙療法與性別肯定手術（俗稱變性受術）上。這些療法或者取得不易，或者十分昂貴，很多跨性別者在把身體變成自己感到自在的樣子前，並沒有太多餘裕顧及性健康。他們其中有些人因為對自己的器官感到不自在，性活躍度極低，因此對性健康資訊不太關心，有些人則是因為社會汙名仍在，自認在交友市場中的處於劣勢，很難有話語權要求性對象保護自己，而對無套性行為妥協，擔心「若不把握這個機會我就沒有了」。
   

男同志對性健康認知高，廣泛使用地下化藥品

男同志長期作為政府的重點宣導對象，對性病尤其是愛滋病防治的資訊掌握度相對高，但仍然有他們自己的難題。有些男同志有使用 PrEP 的習慣，卻不知道自己符合公費補助標準，或因為公費 PrEP 定期回診的就醫流程不便，自費藥物在臺灣價格又太昂貴，而紛紛轉向國外私帶回臺販賣的地下市場，雖然方便，卻也存在著未知風險。他們遠離正規醫療管道，僅從社群獲得資訊，不但無法持續藥前體檢等重要流程，也可能因為社群未更新正確資訊，而產生資訊斷層。此外，男性性工作者因對 PrEP 的需求高，同行之間存在利益衝突，在藥源資訊掌握上相互競爭，更進一步產生資訊不透明與壟斷的問題。

「一個比較大的脈絡是零工經濟（gig economy）。」臺灣大學公共衛生學院健康行為與社區科學研究所助理教授黃柏堯說。疫情之後，除了網紅之外還催生了許多「網黃」，其中不乏平常有正職，利用性工作賺外快的人，他們被迫選擇了這些非常規途徑打造自己的性健康。破碎的資訊造成的問題看似個人，實則需要更制度化的討論。
   

更具整合性的性健康服務，需要政府帶頭打造

台灣性產業勞動者權益推動協會理事蔣書弘認為，臺灣目前的性病防治工作其實做得不差，但仍需要政府帶頭讓公衛政策更符合實際的需求。性產業眼下仍處於表面上合法、實際不合法的尷尬地帶。有些業者雖注重性病防治，卻無法公開進行。「很多人以為性產業是性健康的黑數，」蔣書弘說，「其實工作者他們會特別在意自己的健康狀況，因為這就是他吃飯的本錢。」
  顧文瑋醫師也認為，臺灣健保制度得天獨厚，醫師素質優良，可惜目前防治工作被排除在健保之外，性健康相關的服務也四處分散，讓人不知該去泌尿科、婦產科、內分泌科還是感染科好，政府若能規劃整合性的醫療架構，必能事半功倍。他舉例，在英國有性健康專科（Genitourinary Medicine，GUM），從性病防治、檢測、治療，到避孕相關問題，都能一站式得到解答，而且不用擔心異樣眼光，可供我們思考與借鏡。另外，跨性別者的身體狀況比一般人更複雜，也亟需整合性的醫療照護。

「我覺得這件事情反映到，不同國家對於性健康的規劃，跟國家的國民或是任何住在這片土地上面的人，對於性這件事情的看法。」顧文瑋醫師說。

誠然，要解決許多目前的性健康問題，根本之道還是要逐漸建立人們對「性」的正面觀念，並消弭對性少數的偏見。但是價值觀的動搖並非一蹴可及，除了社群的持續推動外，還得依賴政策的持續調整與引領。