心絞痛的醫學簡史 (下)──歷經一百多年的實驗和研究，醫生們終於找出心痛的治療方法

前篇文章我們提到，亞硝酸戊酯治療心絞痛的功能逐漸被硝化甘油取代。

事實上，幾乎在亞硝酸戊酯被使用來治療胸痛患者的同時，1860 年就有位英國的醫師菲爾德（A. G. Field），以自己為白老鼠試用硝化甘油，並把結果發表在醫學公報雜誌（Medical Times and Gaztte）上。

菲爾德將百分之一濃度、泡在酒精裡的硝化甘油，勇敢地滴在了自己的舌頭上，結果在三分鐘內，他開始有脖子緊、噁心之感，據事後描述，沒多久他便有些失魂落魄，伴隨著如「水燒開的茶壺」的聲響在耳邊響起，而後全身冒冷汗、不停打哈欠；更可怕的是之後的半小時，菲爾德覺得胃痛、頭痛、全身無力，效果直到隔天清晨才消退。

後來，菲爾德醫師也請了各一位男女試試硝化甘油。男生勇氣不佳，因為受不了那種味道，只舔了存放硝化甘油的軟木塞；另一位女姓當時有牙痛，所以無懼地讓菲德爾滴了半滴硝化甘油在舌頭上，她之後覺得脖子有震動感，伴著厲害的頭痛以及輕微想吐的不舒服，不過牙痛竟然緩解了。

還有一位勇敢的健壯女病人，因為蛀牙而感到不舒服，在菲爾德醫師的說服下，於蛀牙處滴了幾滴硝化甘油。結果在五分鐘之內，病患雖覺得頭痛、心搏加速，整個人病懨懨沒有力量，但和前一位女性一樣，牙痛快速減輕了。

所以菲爾德在文章末了建議，醫師可以將硝化甘油給那些神經痛或痙攣發作的人試試看。

當時不怕死的還有兩位英國醫師，一位叫喬治．哈利（George Harley），另一位是富勒（Fuller），他們前仆後繼地模仿起菲爾德，只是兩人卻有些懷疑他是否誇大其辭。

哈利大概和菲爾德試的是同樣濃度的硝化甘油。他先用舌頭舔瓶子軟木塞，發覺「有甜味、伴有燒灼感，之然頭有些漲痛，喉嚨感覺些許緊緊的，卻沒有噁心或嘔吐」，在幾分鐘之後效用變弱。因此他試了兩次，先後又在舌頭上滴了五到十滴不等的硝化甘油，結果他發現心跳超過每分鐘一百下以上，頭有點漲痛，喉嚨的緊縮不是很厲害。

哈利也給另外兩位醫界朋友各二十到三十滴劑量，兩人分多次滴在舌頭上，都沒有提到跟菲爾德醫師有一樣的感受。最後哈利據說拿到「純的」硝化甘油，大膽地滴了一小滴在舌頭上，分享說那種感覺像是第一道冷壓初榨的橄欖油，而前述提到的症狀在也幾分鐘之內就不見了。

魯莽而勇敢的哈利醫師可能為了炫耀，對菲爾德服用後的症狀下了個結論：菲爾德大概是出於「害怕」與「想像」才會有如此劇烈的「感覺」，原因是當時硝化甘油的危險眾所周知，大家都認為它難以駕馭。

哈利試了這麼大量的硝化甘油，在我看來他彷彿昭告世人：自己應該和些「胸口碎大石」的武師一樣，給人有「威武勇猛」的印象吧！

最後，對於硝化甘油的服用，哈利建議只有在「純濃度」使用時要小心，因為它確實會引起頭痛、心跳加快，在低劑量時則根本不用太害怕。

另一位醫師富勒分享的經驗和哈利相去不遠。他自己服用大劑量的硝化甘油也僅有頭痛的現象，於是菲爾德禮貌地回信質疑兩人，是否使用到被稀釋的硝化甘油，因為之後他有一位偏頭痛的患者，才使用了幾滴就讓症狀緩解了，和他們兩人經驗相去甚遠。

菲爾德等三人的故事，讓我想起即使是在今日嚴謹的醫學研究環境，還是有人在製假數據；或許哈利及富勒兩位師的臨床試驗，在那個沒有任何科學驗證的年代，可能也是編造的謊言。

另一位知名的學者威廉．莫瑞（William Murrell），不知哪來的魅力，總共說服了 35 個人加入他所設計的硝化甘油實驗，並且將其結果發佈於 1879 年的針刺雜誌。這份報告確實有其值得稱許之處，畢竟莫瑞不是省油的燈。

莫瑞醫師的發現

這位當時英國著名的醫師與生理學學家，1877 年成為英國皇家醫師學院（Royal College of Physician）的一員，並且常在倫敦有名的西敏寺醫院（Westminster Hospital）不定理發表臨床生理學報告。 莫瑞實驗的 35 人中，有 12 名男性、23 名女性，年紀從 12 到 58 歲不等，由於有脈搏及血壓監測數據的輔助，他可以確知患者在舌頭上滴入硝化甘油後的反應。

再者，莫瑞的論文中有兩個重要關鍵可以取得一般醫師的信任，而終於開啓了「硝化甘油治療心絞痛」的里程碑。

第一是莫瑞醫師用了現今科學研究才會使用的安慰劑（Placebo）。

在研究論文裡，四位有明顯心絞痛主訴的患者，在給予硝化甘油前一個禮拜，莫瑞醫師僅給予看起來相同的藥物，結果發現患者症狀的緩解，確實是在一個星期後，加入真正的硝化甘油才開始。

第二是莫瑞醫師利用客觀測量工具做比較。他比較布倫頓使用過的亞硝酸戊酯與硝化甘油，結果發現吸入亞硝酸戊酯的患者很快胸痛就緩解，可惜只持續了九十秒鐘，之後心跳、血壓就慢慢回歸到吸入前的水平；但是硝化甘油不一樣，患者使用硝化甘油後症狀緩解比較慢，有時可能需要六分鐘之久，但其效用卻可維持三十分鐘以上。

更難能可貴的是，雖然莫瑞有提示患者，要一天規律使用三到四次，但有兩位患者卻主動告訴莫瑞，不用在規定時間服用，只要改成有症狀才用，它就有立刻抑制胸痛的效果。

對於描述患者症狀及作用長短，我是覺得沒有什麼趣味可言，但有關他自述第一次使用硝化甘油的經驗，卻讓我不禁笑出聲來。

鑑於硝化甘油已有量產炸藥的威名，莫瑞以軟木塞上沾到的份量放在舌頭上，想看看這些微少的份量能有什麼驚人的效果。他也不知道那根筋不對，是在替一位患者看診前舔了硝化甘油，因此不幸的事情發生了。

莫瑞因為頭暈目眩、心跳加快，於是取消一開始對患者的問診，深怕自己好似生病或中毒的樣子被患者看出。他要求患者走到有布簾遮掩的檢查床，脫下衣服準備接下來的胸部聽診，讓莫瑞可以藉這個空檔，對抗這突襲而至的不適感。

大概過了六分鐘之後，他覺得好了一些，於是拉開簾子檢查病患，由於動作無法「對焦」，他不敢對患者胸膛實施「扣診（即以手指輕扣胸壁，聽其回音有無異常）」，轉而改成聽診，結果當他一彎身時，就感到耳邊嗡嗡做響，根本無法聽清楚患者的呼吸音及心音，而且覺得頭左搖右晃，連帶認為患者的身體也一樣。

草草結束檢查病人之後，莫瑞才慢慢恢復正常，而頭痛維持了一段不算短的時間。他開始懷疑哈利的話，認為那深刻的症狀，並非如哈利所說是出於「懼怕」或「想像」。

最後莫瑞又在自己身上試驗了三十到四十次左右，發現每次心跳加速、頭痛難耐的症狀都會出現，尤其那種身體因為心搏過速造成的震動，最令人難受。甚至他在服下硝化甘油後，發現自己無法保持平衡，而且服用的劑量愈大，這種左搖右晃、身體沒有「準星」的感覺維持得更久。

莫瑞以自己的身體做為硝化甘油的試驗平台，我看和神農嚐百草相去不遠。要將鋪橋造路、打穿山洞，甚至是戰場上用來殺人的武器當藥物使用，莫瑞心中必定充滿「英雄氣概」與「詩人浪漫情懷」吧！

不過也正由於莫瑞醫師鍥而不捨拉著另外三十五人做完實驗的精神，才能在十九世紀末期讓硝化甘油成為治療心絞痛的最佳選擇；一百多年過去了，儘管黃色炸藥早已被核彈甚至氫彈比了下去，但依然沒有其它治療心絞痛的藥物可以和它匹敵。

看完上面的故事後，大家千萬不要相信現在網路上的浪漫傳說，認為是有心絞痛病史的人，在硝化甘油工廠上班而讓胸悶緩解，從而引起了醫師的興趣，發現硝化甘油可以治療心絞痛這種鬼話；更不要相信某些人，說因為有人具備中醫知識，以「心開竅於舌」的理論，讓西方人把硝化甘油做成舌下錠，加速治療心絞痛的作用。

實情是硝化甘油在劇烈晃動下，有爆炸起火的可能，剛開始試用當然只能舔舔看，結果發現經由黏膜吸收效果快，如此「瞎貓踫上死耗子」，才以舌下錠做為「救心」的途徑；不過我也相信硝化甘油做成「屁股栓塞劑」也可以，因為同是黏膜，效果自然不會太差，只會讓人覺得不怎麼衛生──要是有此一用，那些喜歡中西合璧亂整合的人，如何去解釋「心開竅於屁股」呢？

不過，關於硝化甘油治療心絞痛的原理，不管剛開始使用的人如何自圓其説，真正的原因，是在莫瑞醫師之後的幾個世代才被科學家發現。

硝化甘油治療心絞痛的原理

1998 年諾貝爾生理學或醫學獎頒發給美國紐約州立大學的弗奇戈特（Robert F. Furchgott）、加州大學洛磯山分校的伊各納若（Louis J. Ignarro），以及德州大學休士頓醫學院的穆拉德（Ferid Murad），表彰他們對於心臟生理學的研究，他們解開了硝化甘油之所以能擴張冠狀動脈的原因。

硝化甘油之所以能擴張冠狀動脈，原來是因為硝化甘油給予了血管內皮細胞外生來源的「一氧化氮（NO）」，造成血管內皮細胞擴張；原本冠狀動脈阻塞的血管，其內皮細胞因為失去釋放內生性「一氧化氮」，造成心肌缺氧而譲心絞痛產生，有了一氧化氮後，心絞痛自然能緩解。

自此，硝化甘油為何能成為冠心症病人緊急救命神丹的謎團，終於在使用超過一百年之後被破解了。

只是 1886 年在易北河苦思穩定硝化甘油方式的諾貝爾，卻在晚年對於硝化甘油能治療他的心絞痛一直不能認同。貝爾在寫給友人信中提到：「對於必須被醫師服用硝化甘油，聽起來真是令人覺得諷刺的宿命，他們叫這東西是 Trinitrine，以免嚇壊了化學家和普羅大眾。」

性喜發明和追根究底的諾貝爾，最後還是被硝化甘油嚇到了，到死都沒有為他的心絞痛服下任何一片 Trinitrine。

至於在治療心絞痛領域被硝化甘油打敗的亞硝酸戊酯，並沒有因此被淘汰，反而變成一種令人產生歡愉感的「芳香劑（Poppers）」，因為它在吸入後可以達到頭昏目眩、心跳加速的感覺，對於十九世紀毒品濫用達到高峰的人們來説，是很好的「清醒劑」。

在吸食鴉片及古柯鹼後，藥效褪去之前，會有一段時間譲人感到手腳冰冷、倦怠及心情低落，這時候來上一口亞硝酸戊酯，會有落入神遊般的境界，所以之後有人將它當成是性愛的助興劑。

二十世紀之後，在各國大力聯手掃蕩毒品的風潮下，含有亞硝酸戊酯的空氣清新劑、指甲油、去油劑或磁頭清潔劑等等，因為取得容易，成為解除壓力與增加快感的新寵。時代雜誌（Time）1978 年的文章〈Rushing to a New High〉中，報導了所謂的「Poppers」浪潮，它在男同性戀者中可用於提振性愛的樂趣，並入侵大都會裡的夜店，而苦悶的建築工人也會在下班後利用亞硝酸戊酯來抒壓。

在 2013 年的學生研究雜誌（Journal of Student Research）一篇由陳大衛（David Cheng）發表的文章中，他整理出亞硝酸戊酯的種種濫用歷史。他發現在 1970 年代，美國有超過 500 萬人使用「Poppers」，甚至學者甘乃迪的（Kennedy）研究指出，1980 年代使用「Poppers」的民眾裡，有不少人罹患愛滋病，因此引發了是否要管制亞硝酸戊酯的聲浪，但最後都沒有成功。如今，「Poppers」在 google 搜尋中依然是熱門選項，厲害的化學家合成了很多亞硝酸戊酯的師弟，提供使用者不同成份的「Poppers」。

當然亞硝酸戊酯也沒有那麼邪惡，至少在「急性氰化物中毒（Acute Cyanide Intoxication）」時，它是急救人員手提袋中不可或缺的解毒劑。

心絞痛的因陀羅網

如同我前面提到的故事，主角從諾貝爾、索內拉、任寧、布倫頓、理察森、甘基、菲爾德及莫瑞，一直到 1988 年諾貝爾生理及醫學獎得主弗奇戈特三人等等，共同拉起了「治療心絞痛」的因陀羅網。當然，在「治療心絞痛」的因陀羅網之中，還有更多的人與研究論文、故事，潛藏在汗牛充棟的醫學期刊與書藉中，我只談到了開端與過程，它的故事還在持續，沒有看到盡頭。

從前面的歷史裡，我們可以看到懷抱詩人浪漫情懷的醫師，為探討新化合物有什麼效能，讓自己、朋友和病人陷入不知名的險境，但也陰錯陽差地找出自己未曾想過的疾病治療方式，彷彿靠著那看不見的「因陀羅線」，串起治療疾病的希望；可惜我們也發現，有更多醫師根本沒有成功，反而不斷折磨、傷害病人，甚至造成死亡，行徑和劊子手無異。

至於那些成功的事蹟，諸如莫瑞等人，就如同二十世紀著名的美國人類學家瑪格麗特‧米德（Margaret Mead）所說：「不要懷疑一小群有思想與決心的人能否改變世界，事實上，世界就是如此被改變！」

我當然相信這句話裡蘊藏的「英雄造時勢」悲壯情懷，但絶不是歷史學家講的那段「英雄式醫學時代」的邏輯。有太多自認為英雄的醫師，把不相關的治療方式強諸患者身上，造成不可挽回的悲劇。

米蘭昆德拉（Milan Kundera）的小說《生活在他方（La vie est ailleurs）》裡說道，主人翁詩人雅羅米爾（Jaromil）所生存的高壓政治環境：「這不僅是一個恐怖的時代，而且是一個抒情的時代，由劊子手和詩人聯合統治的時代！」
 

政治上的歷史如是，醫療上的歷史又何嘗不是？