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紫禁城裡的白色巨塔:錢少事多、難以升遷,動不動就要背黑鍋的清朝太醫
作者:李純瑀(魚小姐)

在古代,專為帝王及其家族成員、重要官員看病的醫生稱為太醫。《後漢書》記載宮廷有醫官、醫吏、主管藥物的藥丞、主管藥方的方丞。唐朝太醫供職的地方稱為太醫署,宋朝設立了太醫局,它和太醫署不僅是宮廷的醫療保健機構,還負責傳授醫療知識、發展醫學教育。清朝繼承了明朝的制度,「太醫院」為官方醫療機構,職能、官員品秩和執掌項目都有嚴格規定。

分科掛號

《大清會典則例》記載,清朝太醫院取消了明朝的金鏃、按摩、祝由三科,增設痘疹科,共十一科:大方脈、小方脈、傷寒科、婦人科、瘡瘍科、針灸科、眼科、口齒科、咽喉科、正骨科、痘疹科。後又將痘疹科歸入小方脈科,將咽喉、口齒科合併為口齒科,共九科,光緒年間又合併為:大方脈、小方脈、外科、眼科和口齒五科。

「大方脈」專治成年人疾病,相當於現在的內科,是太醫院眾科之首。「小方脈」類似現在的兒科專治;「傷寒科」專治外部疾患,像是現代的專科門診;「婦人科」專治婦女疾病,「瘡瘍科」專治腫瘍、潰瘍、金瘡等疾病;「痘疹科」專治天花。滿人入關後十分畏懼天花,偏偏北京是天花的好發地區,朝廷遂增設此科。

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康熙十九年十一月,年僅七歲的二阿哥胤礽出天花,有人舉薦「善為小兒種痘」的醫生傅為格,因此將他召入宮中為太子種痘。此時的種痘技術是種「人痘」,即用痘疹患者的痘漿或痘痂作為疫苗,植入被種痘者的鼻中,使被種痘者出一次輕微症狀、不致喪命的天花後,獲得免疫力。這種治療方法得到朝廷認可,康熙遂在太醫院設立痘疹科,任命專人負責種痘、治痘之事。

幼時曾出過天花的康熙嫡長子胤礽(Source: Wikimedia

曾經出過天花的康熙,果然能將心比心、苦人所苦啊!

白色巨塔的升遷之路

清宮的太醫來自全國各地的民間醫生,以及從舉人、貢生中挑選出精通醫理,也願意為宮中效力者。

《清史稿.職官二》記載清宮太醫院的成員和等級:「院使,左、右院判,俱漢一人。其屬:御醫、吏目、醫士、醫生。」太醫院的長官稱院使,官居正五品;院使下設左右院判各一人,為副長官、正六品;御醫十五人、正八品;吏目三十人,其中十五人是正八品,十五人為正九品,有醫士四十人、醫員三十人,他們沒有明確的品級。另外設有醫生二十六人,專門「掌灸治之法」,主要負責內廷製藥。

太醫院不僅診療、制藥,還負有醫療教學的職責,設有「教習廳」以培養醫務人才,御醫和吏目中醫術高超者才有被選為教習的資格。簡單來說,太醫共分為四個等級,從高到低依次為:御醫、吏目、醫士、醫生。御醫、吏目、醫士擁有診病、開方資格,醫生則是「見習於太醫院」的實習太醫,但是常常實習到天荒地老都不一定有機會升級。這和醫術不一定有直接關係,一方面是醫生人數較多,競爭激烈;另一方面則是資歷深、醫術佳的前輩們一旦受到重用,皇帝當然不肯放人,後輩哪有升遷機會?

在清朝,透過考試進入太醫院是成為醫官的途徑,若是出身太醫院的醫官世家子弟,則可以直接進入太醫院學習。若非世家子弟,有醫生世家的人幫忙擔保也有機會參加面試,進入太醫院當學生,經過三年學習,再通過禮部主持的醫學大考,成為太醫院的醫官。

進入太醫院醫官系統後,准太醫們會根據品級、缺額情況進行升補。醫士可升補為吏目,吏目可升補為御醫,御醫可升補為右院,右院可升補為右院判,右院判可升補為左院判,左院判可升補為院使。太醫院正副長官由禮部上報吏部,御醫、吏目的任選、升補則由內部經過考核、篩選、檢驗過程後上報禮部、報送吏部註冊。

進入太醫院後,從底層一步一步往上爬,耗上五年、八年的時間是必經之路。但是還有一條通天途徑,即世家子弟直接授職,連進入太醫院學習都可免除。清朝皇帝就曾下令將太醫院中醫術精湛的太醫子弟直接授為吏目等微職,既是對有功太醫的嘉獎,也增加了可靠的後補成員。

進入太醫院後,從底層一步一步往上爬,耗上五年、八年的時間是必經之路(Source:Wikimedia

順治朝的御醫祁坤出身醫學世家,到了康熙朝,因醫術精湛升為太醫院院判,並著有《外科大成》一書。祁坤的兒子祁嘉釗自小受到父親的耳濡目染,從康熙三十六年開始在太醫院任職,他曾醫治皇十八子的腮腺炎和皇十三子的右腿潰爛,多次受到康熙嘉獎。這種父子兩人相繼成為太醫,在太醫院中工作的例子並非少數,但心情都是戰戰兢兢、如履薄冰。

若民間醫術高超者,也可以透過選拔成為太醫,由地方官推薦當地名醫入朝為官;雍正就曾下令各省督撫可舉「灼知之年老醫」,到京後經太醫院測試合格後任職。

無論以何種方式當上皇家醫生,成為正式太醫後,更艱難的任務還在後面。《清史稿.職官二》:

「御醫、吏目、醫士掌分班侍直,給事宮中曰宮直,給事外廷曰六直。西苑壽樂房以本院官二人直宿。」

太醫服務的對象不止皇帝、后妃及「宮直」,還負責皇室宗親、重要官員的醫療服務,即「六直」。

康熙朝,大阿哥的福晉產後失血過多,康熙下旨命宮中的兩位大夫一同前去診療。他們為福晉開了加減益氣建中湯:玉竹三錢、黃芪三錢密灸、白術二錢土炒、白芍二錢酒炒、肉桂七分去皮、當歸二錢酒洗、半夏一錢薑炒、香附一錢醋炒、基草一錢灸、引用煨薑一片、黑膠棗二枚,太醫並需將診治過程、所開藥方內容詳細記錄後彙報給皇帝。每當皇帝出巡,太醫院也需派員隨行,通常是派「醫院御醫二人,吏目三人」;倘若皇帝恩寵的地方官員身染疾病,太醫也得前往診治,若是出差途中山高水深,就會很是辛苦。

京中醫士有太醫、御醫之號,乃是在太醫院應差者,如有人請看,馬錢二吊四百文、四吊八百文不等(Source:See page for author CC BY 4.0

錢少事多又操勞的皇家醫生

清朝皇帝注重養生,奉行「有病治病、平日保健」的生活原則,因此就算是無病無痛的日子,太醫也要替皇帝、后妃把脈,以確保身體無恙。太醫的診治過程、病人的脈象變化、用藥情況都有專人記錄下來以成為「脈案」、「醫案」,甚至出現多人記錄診療過程和結果的情況。

太醫在看病前也要先看過該病人的脈案、用藥記錄以瞭解其體質、用藥習慣,才能更精準地掌握醫病之方。給皇帝開藥、進藥時更需小心謹慎,所開藥方要「隨即登簿冊,年月下書名,近臣收掌」作為憑據;調製藥物的過程則必須在近臣監視下完成,煎製好後分裝於兩個器皿中,其中一個器皿的藥依次由開藥的御醫、院判、近臣試喝,確認沒問題後再給皇帝服用。

康熙五十四年,太醫院院使孫之鼎等奉旨治療正黃旗內大臣頗爾盆的「痔漏復發症」。孫之鼎回報此病束手無策後,康熙說他「庸醫誤人,往往如此」令孫之鼎等人惶惶不可終日,有位太醫因此鬱鬱寡歡,憂心致死。

乾隆二十年,太醫院院使劉裕鐸領旨治療領侍衛內大臣伯依勒慎的「傷寒發疹之症」,結果,伯依勒慎的病情反而益趨嚴重,乾隆一氣之下,降旨給內務府總管大臣:「一個病人都治不好,你多留點心,還有去守著他們,看他們是怎麼治病的!」劉裕鐸等人的下場當然不好過,輕則杖責丟官、重則下獄都是意料中的事。

太醫身負守護皇家健康的責任,但官階品級並不高,所得俸祿也不多。雍正元年規定:醫士月給公費飯銀一兩五錢、米九斗,而當時的普通太監月銀就有二兩,起薪確實偏低。 清宮的太醫難為,不僅難在升遷不易、錢少事多且不能掉以輕心。

在太醫院中工作,身懷高超醫術固然是好事,但是行事謹慎和運氣更重要,遇到無力回天的疾病只能夠開出「安全牌」藥方,別讓病情忽然惡化就好。要是運氣不佳、一治就死,只能任由皇帝責罰。看來,救人之前還得先救自己才行!

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首圖來源:《後宮甄嬛傳》劇照