【Changemakers】「打起精神」：為了讓沒有健保的故鄉更容易取得醫療資源，來自肯亞的會計師堅持了十年

這是因為肯亞的醫療險模型本來就沒有全民受惠的概念。雖然肯亞法律規定雇主應為正式受雇員工投保國家醫院保險基金（National Hospital Insurance Fund，NHIF）的醫療險，但是大部分的肯亞民眾都不是正式雇員。[2]私人醫療保險更是遙不可及──一個家庭的戶長需要不吃不喝地工作 35 年，才能幫全家保一年的醫療險。

此外，肯亞的正式醫療資源也嚴重匱乏。一般人民負擔得起的公共醫療院所裡，經常可以看到幾百名病患排隊等待一位醫師看診的景況。根據推估，肯亞的醫病比例大約是 1 位醫生對上 3.3 萬名病患，許多病患根本就等不到醫師的治療。

正因如此，有七成以上的民眾仰賴傳統醫療。然而，傳統醫療雖然可以補足部分西醫資源的短缺，但因為沒有統一的管理制度與把關，民眾反而可能會因碰上江湖郎中增加了醫療的風險。

醫療險概念的引進

面對肯亞醫療體制的種種問題，一名肯亞人立志改變故鄉的困境。

山謬‧阿古圖（Samuel Agutu）有資深的審計及會計背景，並曾任職保險經紀公司，他與同樣在保險業工作的朋友查克．烏魯（Zack Oloo）注意到肯亞醫療保險的市場失衡。他們想要藉由改善醫療險制度，促成醫療資源更平等普遍的分配。

2009 年，他們決心改變這樣的現狀，辭去工作，共同創辦 Changamka Microhealth。Changamka 在史瓦希里語是「打起精神」之意，他們希望能夠開發低價的醫療險，提振民眾的健康。而開拓新市場的第一步，就是改變民眾的醫療消費習慣。

過去肯亞人沒有保險概念，他們對於保險的想像，大多是受保人去世後才會收到保險金的「壽險」，認為如果收不回保險金，繳出的費用就是浪費。但事實上，肯亞不是沒有風險管理的傳統，過去的肯亞人會將自己所養的羊託付給不同地區的親戚朋友，羊隻就不會因為天災或瘟疫而全部折損。Changamka 認為，這類傳統習俗能夠幫助民眾了解保險的意義。

除了對保險概念不熟悉之外，肯亞人也沒有為健康未雨綢繆的觀念，多數人只有在真的生病時才會直接掏錢。一位在奈洛比（肯亞首都）執業的醫師也觀察，自己的病人都不買保險：「他們的錢寧可拿去買食物。」為此，Changamka 介紹了一種儲蓄型保險的模式，希望讓民眾養成為了健康而儲蓄的習慣。

然而，一個真正可以吸引到民眾的產品，才是推廣新消費習慣的最佳途徑。產品的設計上除了價格外，如何貼近使用者的消費習慣，也是影響消費者體驗的重點。關於這一點，阿古圖早有打算。

一張醫療智慧卡，用手機就能註冊

在阿古圖觀察到肯亞嚴重缺乏醫療險的同時，他也發現這個國家的數位科技發展有著完全相反的數據──肯亞的行動電話普及率在全球名列前茅，大約 80-90% 的人口都擁有行動電話，行動支付的金流甚至占了全國 50% 的 GDP。這麼發達的行動網絡系統，正好能夠成為完美的通路，解決醫療險在肯亞難以普及的重要障礙。

「大部分的肯亞人都有工作，雖然不一定賺很多，但至少都還是有收入。」阿古圖觀察到，「他們只是缺少一個機制，可以把錢省下以備不時之需。」阿古圖利用便利的數位行動資源提供的機制，再結合風險分散以及儲蓄的概念後，Changamka 在 2009 年推出了 Medi-save 的醫療智慧卡。

智慧卡在一般店鋪都買得到，手機上註冊帳戶也只需繳不到一美元的費用。最重要的是，每個人可以依自己的狀況，透過行動支付存入能夠負擔的金額，一個月最低甚至只需要存入約一美元，而且只需要一封簡訊即可完成。

有醫療需求的時候，帶著智慧卡到配合的醫療院所就可以使用卡片支付醫療費用，並且享受 Changamka 預先與院所爭取到的 9 折服務費用。醫療院所也樂於配合，因為可以免去繁複的作業成本。2012 年智慧卡全面數位化，大幅增加便利性，並省下存取交易資訊的成本。

手足的遺憾，推動Medi-save家庭和孕婦方案

Medi-save 有兩種產品，M-kadi ya Family Health 和 M-kadi Maternity，分別用在家庭以及孕婦的醫療支出，希望能夠保障肯亞的兒童及孕婦。

阿古圖對於產婦以及幼童的醫療需求特別關照不是沒有原因的。根據估計，肯亞嬰兒的夭折率大約是 4%，孕產婦死亡率則大約是 4.88%，分別是臺灣的 10 倍以及 40 倍。阿古圖自己的姊妹就是在孕期沒有得到適當醫療資源而離開的。他與姊妹最後的對話，是她要趕去醫院，傳簡訊向他借計程車的費用，但是計程車並沒有趕上，阿古圖也永遠失去這位姊妹了。

因此他相信，如果讓肯亞的女性擁有足夠的醫療費用，可以即時看診並獲得需要的照顧，可以拯救很多條生命。

許多肯亞婦女無法存錢看診，因為她們存下的錢終究會被情人或丈夫拿走。擁有智慧卡以後，卡片裡的錢就能真的用在孕期或是孩子的相關醫療支出。

一名家庭方案的使用者說，有了數位智慧卡後，存款或是查詢餘額都不用特地跑銀行。緊急狀況下，他也可以在大半夜使用手機查看帳戶。這些機制都讓她與家人有更多的醫療保障。

在 Medi-save 智慧卡推出約一年內，肯亞的孕婦就診有提升至少 30%，更多的婦女到醫院產檢及生產，也大幅降低她們在生產前後可能遇到的風險。家庭方案的智慧卡則大多用於兒童門診，以治療肯亞常見的瘧疾或感冒。

儲蓄型的醫療智慧卡，讓使用者對於醫療需求有更完善的準備，也是 Changamka 改善肯亞醫療環境的第一步。

數位微型保險的創新嘗試

自成立後，Changamka 的努力也受到了國際肯定，更在 2013 年得到多國政府以及基金會的資金，進行當地合作計畫。[3]但是它的財務狀況並不穩定，經常需要依賴兩位共同創辦人的私人基金或是非營利組織的資金挹注維持運作。

阿古圖也發現，Medi-save 的儲蓄帳戶模式沒辦法為民眾的醫療支出提供充足的保障。他解釋：「在（民眾）遭遇重大疾病的時候，只有存款是不足的。」

因此在 2013 年，Changamka 開始規畫以低端使用者為目標客群的微型保險產品，除了希望提供更多的醫療保障，也期望透過吸收更多保險客戶有效分散風險，並讓公司正常獲利。這個保險被命名為 Linda Jamii，在史瓦希里語是「保護家庭」的意思。

延續親民的精神，這項產品也是透過行動電話註冊及支付費用，開通一個帳戶讓民眾可以隨時小額存款，當帳戶存款到達 1.2 萬先令（約 140 美金）時，保險就會正式啟用。這個機制可以避免民眾無法躉繳一大筆保險費用的困境。住院時的收入補貼、喪葬補貼以及牙醫費用等都涵蓋於保險項目中。保險的對象更是整個家庭，包含兩位家長以及不限人數的孩子。

此項計畫得到很大的迴響，也成功爭取到當地電信業者 Safaricom 和金融公司英國控股有限公司（Britam）的合作。在 2014 年初，Linda Jamii 正式在眾人的期待下啟動了。

然而，這個保險的表現並不如預期，到 2014 年底為止僅吸引約 8,000 名客戶。2015 年中，Britam 無預警宣布停止，只保障既有保戶到期滿為止。有報導認為無法持續獲利或許是停業主因。

產品所涵蓋的服務值 25 萬先令（約 2300 美金），但是所收的保險金卻只有這個金額的 5%。如果保戶不足，保險公司所收取的保險費用並沒有辦法支付保險金，風險也沒有辦法有效分散。在各項因素無法配合下，這個創新的保險產品只能中止。

持續信念，持續改變

儘管 Changamka 的微型保險沒有成功，但是經過這十餘年的推廣，肯亞人已經漸漸習慣利用數位科技取得醫療照顧。肯亞開始有更多的保險公司進駐一般勞工階級的市場，透過數位科技提供涵蓋性更廣的醫療險模型以及方案，同時也改善民眾的醫療常識。

肯亞政府也樂於與這些企業合作，建立正式的規範制度以鼓勵相關科技醫療的創新，提升國人健康。當越來越多機關以及組織投入，服務的網絡更為緊密，就意味著更多改變的可能。

阿古圖也始終未放棄改善肯亞醫療環境的想法。在 2017 年以後，他的目光從家戶端的醫療融資轉向醫療供應端，成立了慢性藥物醫療計畫（Chronic Drugs Medical Scheme，CDMS），開始研究慢性病藥物的供應鏈。希望藉由改善藥物供應鏈的效率來節省藥物供應成本，讓病人能夠更低價取得慢性病的藥物，慢性病患就不會因長期的藥物需求拖垮了自己與家人。

阿古圖的初衷始終不變。肯亞民眾如今仍普遍面臨醫療資源不足的窘境，但是他相信能夠藉由這個國家的數位科技優勢來補足。不論是民眾醫療費的管理，或是藥物供應鏈的效能提升，都是為了促進國人擁有健康的權利。他在訪問中直言：

我最大的野心是，在五年或十年以內，可以細數那些我們的行動所碰觸到的人，他們的生命所受到的改善。

[1] 根據保健署 2018 年的統計，臺灣的健保涵蓋率已經超過 100%。

[2] 約 80% 的勞動人口屬於自僱者或從事非正式經濟（即並未納稅的經濟活動）。

[3] 「出生即救命計畫」（Saving Lives at Birth: A Grand Challenge for Development）（暫譯）：由比爾蓋茲基金會（Bill and Melinda Gates Foundation）、美國國際開發署（USAID，美國對外進行非軍事救援的政府機構）、加拿大政府偉大挑戰計劃（Grand Challenges Canada）、挪威外交部以及世界銀行共同贊助且合作的長期計畫。