社會中的他者,當代社會將老人「消音」的生命政治──《親愛的人生》
凱倫.希區考克(Karen Hitchcock)著,劉思潔譯,《親愛的人生:關於醫療、老年及照護的思辨》,游擊文化,2020。
作者:吳易澄(新竹馬偕紀念醫院精神科主任暨主治醫師、英國杜倫大學人類系博士候選人)

當社會漸漸趨向高齡化,老年學(Gerontology)也逐漸成為顯學;如何邁向「成功老化」(successful ageing),便成為這個時代的一種集體焦慮。身為臨床醫師,我在過去二十年來的醫學訓練與臨床從業的過程中,見證了老年醫學、老年精神醫學等次專科領域的建制化發展。

但是無可諱言的,以精神科醫師的訓練過程來看,那些知識大多強調大腦變化的病理機轉、影像學的發現,以及藥物治療的指引,在臨床上的具體效果依舊是相當有限的。臨床醫師在做的事情,大致上是透過標準化的判斷程序,將人們加以編碼分類,並視其情況來將人分流至可用的照顧資源中。

在這種消極的實踐當中,我們樂見《親愛的人生:關於醫療、老年及照護的思辨》這本小書的出版。雖然本書輕薄短小,卻精準地揭示了一位臨床醫師在老人醫療與照護上的困境,並提出許多有意義的反思。作者不只在技術與政策上提出許多探問,還進一步批判了當代社會對老人族群加以消音的生命政治(biopolitics)。

本書作者凱倫•希區考克(Karen Hitchcock)是一名在澳洲執業的一般內科醫師。她從過去面對自己外婆生命晚期的經驗出發,進一步探討老人在當代社會中的分類政治,並且對我們過去也不至於陌生的諸多議題,像是安寧緩和醫療、過度醫療、預立醫囑等,乃至於安樂死議題,進行深度的反思。

這本書多處引用法國女性主義作家西蒙•波娃之言,提醒讀者「老年人在社會中受到遺忘、摒棄或鄙視的現象」。事實上,波娃在她那本 1970 年即出版的《論老年》中便提及:

民族學家表示,老年人很容易屈服於族人加諸他的死亡,因為這是習俗,他們的孩子也只能這麼做。[1]

她所提到的故事便是由日本作家深澤七郎根據真實故事所寫的小說《楢山節考》。如果讀者曾看過日本導演今村昌平根據小說拍攝的同名電影,一定會震撼於飾演老阿嬤的坂本壽美子在劇中假戲真做地用石頭敲斷門齒的一幕──身為一名健康的老年人因不忍自己成為家庭負擔而將自己身體擊殘,讓孩子背她上山完成「朝山」的棄老傳統。

美國人類學者勞倫斯•科恩(Lawrence Cohen)對老年人的分類政治有深刻的洞見。他在《印度沒有老化》(No Aging in India: Alzheimer’s, The Bad Family, and Other Modern Things)這本指標性著作中指出,老年是被知識權力所建構出來的。經由生物醫學的、社會學的、殖民的,乃至於歷史的堆疊交織,老人逐漸失去自我的認同,並且可能成為一個家庭裡,乃至於一個國家中道德衰敗的隱喻。

事實上,醫療在人通往老年的過程中,企圖在正常與病理化之間採取了某種合法的控制,這背後的權力關係是複雜的,這也包括工業化社會將老人標籤為社會負擔。過去我們說,「不聽老人言,吃虧在眼前。」老年人過去被視為智慧的象徵,卻在現代醫學與資本主義邏輯的視角下,被放大其退化的、失去生產力的狀態。

當然,另一個原因可能在於,由於現代醫學的進步,人們的平均餘命被拉長了,慢性疾病的增加,加上體力的退化,失能的那一部分也隨之被突顯。

作者在本書中不只一次地提到了失智症。她在〈分隔與獨居〉那一章提到,人們面對失智症所具有的偏差期待,並提到了失智在過去的研究中大多聚焦在大腦的病理變化,以及被高估的藥物治療效果。作者說,「醫學和社會已進入一種共生性精神病(folie à deux)的狀態。」她試圖提醒我們對「神奇藥丸」有過高期待,且忽略了疾病的社會性意義。

這令人想起加拿大醫療人類學者瑪格麗特•洛克(Margaret Lock)也曾對失智與老年進行了深入的調查,並出版《阿茲海默難題》(The Alzheimer Conundrum: Entanglements of Dementia and Aging)一書。她認為處理失智症必須更加聚焦在解決社會與環境的因素上,特別是針對貧窮與社會不平等的現況。並且,必須省思資源的挹注,除了對高科技醫藥技術的大量投資,更需要的是幫助老年人改善生活條件的公共衛生項目。

本書並非一本振振有詞的倡議檄文,而是一種處處吐露臨床工作者的無助的敘事書寫。作者希區考克醫師本身也是英國文學博士,她的書寫呼應了當今被逐漸強調的醫者的敘事書寫的文類。醫生的自傳性敘事本身能夠再現在社會系統的變遷下,醫療文化是如何被建構而來的。

如前所述,這本書對許多的議題進行反思。相對於歷史上許多以區隔排除為手段的生命治理,老年人當今所面對的卻常常是以正直與善意為修辭,卻依舊被弱化、消音地對待。當台灣社會開始透過政策與立法來思考許多議題時,這本書的出現,提供了對老年生命政治的辯證思維。

比方說,我們可能認為安寧緩和醫療與死亡尊嚴是毫無懸念的正相關,但作者卻還是會在某些時刻質疑安寧療護的必要性與正當性;當我們提醒著對老人的過度醫療,作者有時還是認為我們做得不夠多;當我們強調了預立醫囑的重要性,作者卻提醒善終未必會一如預期地在某個完美的時間點實現。當我們的社會因為某些名人倡議安樂死,強調最後的尊嚴,作者卻認為安樂死被政商名流給綁架,而社會其實更忽略了從老年走向死亡過程中的折磨。

透過臨床工作的諸多場景,作者提醒讀者,老年人的身體狀態並非一致而不變的;老人對生命的想像與期待也難以通過他人的善意來決定。也正因如此,在提供醫療照護的過程中,我們難以高聲疾呼怎樣的作為才是絕對正確的標準。

著名的精神科醫師,也是人類學者的凱博文(Arthur Kleinman),在他所著述的《照護的靈魂》(The Soul of Care: The Moral Education of a Husband and a Doctor)中亦提及,在照顧罹患失智症的妻子的過程中,他所感受到的「唯一不變的就是一直在變」。這也呼應著荷蘭醫療人類學者安瑪莉.摩爾(Annemarie Mol)所提出的,相對於照護的供給方單向迎合需求方的「選擇的邏輯」,理想的「照護的邏輯」是一種互動,是不斷來回、交換的行動,是一種不具明確的邊界的、開放的實踐。

作者提出的另外一個重點在於,「醫療處理疾病且將之切碎……社群被碎裂成許多個體,治療被碎裂成照護的各個層級和許多地點:我們把社會和醫療分開,假裝兩者並未錯綜複雜地交織著。」

這樣的陳述呼應了自己臨床實踐所經歷的無力感,特別是當醫者亦深知面對許多與老化相關的病症,解決之道根本不在於疾病的治癒,而是需要整體的社會支撐,如此才得以落實老得其所,以接納、擁抱取代排擠、丟棄的生命政治。就像作者提到的,「如果你年老而且住院,你可以成為以下三者之一:可愛、難搞、裝聾作啞。如果希望大家對你很好,我建議你選可愛。」這些形象,不就跟我們熟悉的台語俗諺「老人囝仔性」不謀而合嗎?但老人豈可能只是可愛而已?

我們對老年人的期待往往有著高度不切實際的要求,但作者提醒我們老年人是「不完美的受苦之人」。而這個受苦過程並非來自身體的衰敗而已。人的受苦鑲嵌於其特定的歷史與文化背景,人的失能狀態也往往是受到當代生命政治的定義。當代的老年人面對的是一種將老年人「他者化」的對待,這使得老人逐漸失去他們所應得的資源與尊嚴。

最後,本書除了洞見老年人被社會體系排除,同時也突顯了醫者的無力感。但即使作者採取這樣的書寫策略,卻也不至於讓人感到無望。相反地,這種脆弱性的書寫,本身就帶有一種抵抗與開啟改變的積極性。誠如作者所言,「我們將社會需求和醫療需求分開處理,儘管兩者錯綜複雜地糾結在一起。」

因此她也企圖提出一些積極的觀察與建言,「如果我們所追求的是永續和健康,那麼更全面的計畫方案就會是社會性和政治性的。」她認為老年的醫療照護體系是有正在緩慢改變的,而且照護碎裂化的問題也逐漸被改善之中。誠然,身處台灣的我們對這些是有所感的,例如老年人逐漸受惠於多重疾病的整合性照護,以及整合衛政、社政的長期照護服務。但是這些工程還需更豐沛、更永續的資源投入,需要更多人的共同關心和參與,也需要長遠的時間來驗證。

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這是一本試著對人生最「大」的難題發問的「小」書,探問著有關老年、疾病、死亡及活著的課題。曾獲得文學獎的內科醫師凱倫.希區考克,以細膩而真摯的筆觸展開脆弱性的敘事書寫。 希區考克醫師讓她筆下的各個生命案例,幽微地映現出與我們息息相關的各式議題,像是社會排除、年齡歧視、無效醫療、過度醫療、醫療永續性、安寧緩和照護、預立醫療計畫、死亡醫療化、安樂死等等。她的書寫並非振振有詞的倡議檄文,而是將自己的親身經歷與臨床所見所思,凝結成一本深刻而動人的文集,以此向所有人發出懇切的思辨邀請:身為社會的一分子,我們該如何共構屬於全民的「親愛的人生」?

[1] 西蒙.波娃(Simone de Beauvoir)著、邱瑞鑾譯,《論老年》(台北:漫遊者文化,2020),頁 64。

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