十九世紀歐洲人的噩夢:來自亞洲的霍亂大流行,改寫全球公共衛生發展史
作者:普拉提克.查克拉巴提( Pratik Chakrabarti)▎譯者:李尚仁

十九世紀霍亂全球大流行時,正值印刷術成為大眾媒體的工具。因此有關大流行的戲劇性新聞與更多的細節,也用更快的方式傳播,導致了大眾恐慌。例如早在霍亂抵達美國之前,報紙和通俗雜誌就以包含影像在內的方式,以長篇幅做繪聲繪影的報導,談論它如何從東方前進到俄羅斯與歐洲。

十九世紀登場的還包括新科技與跨越全球的貿易,歐洲帝國的偏僻地區整合到全球經濟之中。航海技術的改進,特別是高速的快船的發展使得鴉片貿易得以擴張,鞏固了歐洲、美洲和亞洲之間的經濟連結。輪船和火車載運一波波的移民在歐洲內部移動,並將他們送往美洲。到了 1830 年代,蒸汽輪船開始行駛從歐洲前往印度、非洲以及澳洲等所有主要的帝國航線。

在 1840 年代之前,從英國繞過非洲的帆船需要五個月以上的時間才能抵達印度,而蒸汽輪船則只需要兩個月的時間,蘇伊士運河更大為減少旅行的時間。同樣從 1830 年代開始,蒸氣輪船將橫跨大西洋的航行時間從兩個月縮減到 22 天。包括跨裏海鐵道在內的俄羅斯火車網路,則於十九世紀下半將接下來一波波的霍亂帶到整個俄羅斯。

雖然歐洲對於霍亂的傳播有很大的警覺,甚至是恐慌,但是當第一波大流行出現時,有關這個疾病的醫療知識仍相當貧乏且片段。這個狀況和十七世紀義大利城邦的瘟疫驚人地相似,當時醫師也是對該疾病及其對抗方式所知不多。雖然大多數醫療人士相信霍亂是從亞洲來到歐洲,但他們無法精確地建立其傳播的方式。

霍亂被比擬成骷髏,在街上造成群眾恐慌。(Source:by Henry Heath, via Wellcome library)

要在第一場大流行發生超過半個世紀之後,柯霍(Robert Koch)才在 1883 年發現霍亂細菌。在這段期間(甚至在柯霍的發現之後)對於霍亂的起源和原因,乃至最重要的是其確切的傳播方式,發生了激烈的醫學辯論。這深切關係到該採用何種預防措施,因此表面上雖是醫學的困惑,卻很明顯地有著重要的政治與經濟面向。

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在疾病病菌說建立之前,十九世紀早期疾病瘴氣理論對霍亂的傳播提出兩種相反的看法。其中一派是接觸傳染論者,成員大多在法國和德國,相信霍亂是由人與人接觸所傳染的。法國與德國的接觸傳染論者相信和亞洲日益頻繁的貿易與人際關係(特別是透過英國的貿易),將霍亂引進歐洲。只要是來自可能有此疾病病人的港口,任何船隻皆須進行隔離檢疫,這是歐洲對於傳染病入侵的固有反應。

另一派則是非接觸傳染論的醫學理論家(主要是英國人),他們相信霍亂就像十四世紀的黑死病一樣,是由環境因素與厲氣所傳播。他們因而強力支持在過度擁擠的都市空間推動衛生以解決霍亂大流行;他們也反對任何的檢疫措施,認為面對地方環境因素引起的疾病,這些做法是無效的。某些非接觸傳染論者相信霍亂無法輕易透過人類的接觸來傳播,而是盛行於居住在低窪、通風不良而易於產生瘴氣之地的居民。還有一些人相信霍亂源自「腐敗的」熱帶大氣所含之敗壞的有機物質。

根據非接觸傳染論,此一疾病是透過貿易風以及貿易船隻不衛生的環境而傳播到歐洲。他們相信霍亂之所以能傳播到歐洲,是因為歐洲也有不衛生與不健康的環境,特別是十九世紀的英國由於工業化與都會貧窮而產生了這樣的環境。非接觸傳染論與接觸傳染論都同意的一點是:霍亂起源於印度。

在醫學辯論不休的同時,歐洲國家決心要透過外交來因應此一大流行。法國在 1834 年提議舉辦討論國際檢疫標準的會議。這個建議並未立即實現,要到 1851 年才在巴黎舉行第一屆全球衛生會議。從 1851 年到十九世紀結束,數個歐洲國家總共參與了十場正式的國際衛生會議,但要到 1893 年才對於疾病的偵測以及隔離檢疫最短與最長的拘留時間達成協議。

1851 年的第一屆國際衛生會議,大多數歐洲國家偏好以檢疫來防止海運傳播疾病。然而英國反對此議,這主要是因為擔心檢疫會對印度的貿易有不良影響。對來自印度的船隻與貨物進行漫長的隔離,會成為一種極為昂貴的霍亂預防方式。在十九世紀中期,英國是世界首屈一指的海運與貿易國家,其快速成長的工業需要殖民地的原物料與市場,因此在政治上與經濟上偏好自由貿易。

雖然英國的醫療衛生傳統有自己的軌跡,但其所公開支持的霍亂醫學理論大多偏好非接觸傳染論,這點不純然是偶然的。非接觸傳染論者提出隔離之外的其他措施,像是針對都會貧民區進行衛生「清理」來消滅霍亂。

英國的醫療當局與地方政府在這段期間持續推動衛生運動。由於霍亂被視為是一種空氣傳播的疾病,因此 1830 年代在艾克希特採用了數種薰蒸的方法,包括燒焦油與焦油桶以及在封閉的地方煮醋來「淨化空氣」。正如一位觀察者所注意到,通常「這些東西〔消毒劑〕的味道,要比霍亂本身的味道還更糟」。

英國的殖民地也採納類似的措施。當霍亂在 1850 年首度襲擊牙買加的金士頓時,光是這個城市就死了四千名居民。病急亂投醫的衛生局從軍火庫借來一門加農砲,對著金士頓的街頭發射空包彈,「以摧毀遭到疫病侵襲的城市暗巷裡潛伏的致病力量」。由於相信霍亂存在於空氣中,在印度為了預防軍隊遭到感染,軍事當局下令部隊如果遭到霍亂襲擊的話,行軍時必須和風向保持直角。

霍亂空氣傳播理論受到約翰.史諾(John Snow)的挑戰,他在 1854 年將霍亂連結到受汙染的水源──就他所研究的案例而言,是倫敦蘇活區(Soho)的一口水井。他的發現使得焦點由空氣轉移到水,但這實際上卻強化了非接觸感染論的立場,於是他們對霍亂問題有了相對直接有效的解決辦法,那就是提供清潔的水源,而非採用牽涉甚廣的檢疫方法。

約翰.斯諾(John Snow, 1813-1858),英國醫生,在 1854 年倫敦蘇活區寬街霍亂爆發事件發現受汙染的水源,被認為是麻醉學和公共衛生醫學的開拓者。(Source:Wikipedia

霍亂的空氣傳播論與飲水傳播論都為英國公共衛生運動注入活力,特別是在擁擠、不衛生的工業貧民窟。把霍亂歸因到威脅當地的環境條件,也促使現代公共衛生與流行病學在英國出現。查德威克(Edwin Chadwick)這位英國公務員與社會改革家在 1842 年出版《勞動人口衛生條件報告》,指出不良的生活條件、過度擁擠以及惡濁的空氣使得都市人口容易罹患流行疾病。這份報告的主要成就是蒐集英國窮人生活與衛生狀況的大量統計數字。報告為窮人的生活狀況提供能見度,而且將霍亂乃至一般疾病連結到人民的社會經濟條件。

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這樣的證據也促使國家介入健康不良的都會窮人的生活。霍亂爆發是十九世紀中期歐洲公共衛生運動以及提供公眾乾淨飲水的關鍵。英國在 1848 年通過公共衛生法案,納稅人的錢首度用來清潔工業英國的街道和都會窮人生活的貧民窟,1875 年新的公共衛生法案迫使地方當局必須提供適當的排水、汙水處理與飲水。實際上,霍亂疫情激勵了歐洲的公共衛生措施。

十九世紀醫學的勝利在於預防而非治療;關鍵則是為軍營以及倫敦和巴黎這類大都會居民的平民人口提供乾淨的飲水,而這分別是由查德威克和維勒莫(Louis-Rene Villerme)這類衛生推動者所發起的。較好的飲水供應與汙水排放系統,可說是歐洲死亡率在十九世紀中葉開始出現大幅改善的重要原因。同時出現的是英國勞動階級的意識提升,他們要求更好的薪資、更好的工作條件以及生活方式的全面改善。當然這也延伸到熱帶殖民地的平民人口,但大多數是非常片段的延伸。

1860 年代,約瑟夫.巴扎爾格特( Joseph Bazalgette)設計了倫敦下水道系統,有助於減輕霍亂流行,同時他也開始清理泰唔士河的工程。(Source:by Richard Sennett, via Flickr)

非接觸傳染論以及偶發接觸傳染論在英國醫學思想中持久的影響力,加上十九世紀公共衛生運動的成功,以及如果對來自印度的船隻進行檢疫預期會對英國帝國經濟造成的損失,皆強化了英國政府反對在歐洲實施檢疫的頑固立場。當時的英國報章雜誌將檢疫制度形容為無用的、可憎的,甚至是不道德的。然而在 1851 年的會議中,大多數(歐陸的)醫學權威相信霍亂是超越國界的,所以需要國際合作。

另一個促成歐洲堅持檢疫制度的因素是對東方的普遍恐懼:此時東方在歐洲的想像中是個黑暗而不衛生的地方。這點特別展現在歐洲對於穆斯林朝聖之旅(穆斯林每年到麥加朝聖)的態度。十九世紀初期,法國和英國開始在北非和部分阿拉伯世界成為主導力量,他們越來越認定穆斯林從亞洲前往麥加的朝聖之旅,將霍亂帶到了中東,接著透過商業網絡散播到歐洲大陸。因此法國和英國都同意所有的朝聖旅客皆必須接受檢疫,而大體上也加以強制執行。

雖然從 1851 年開始就在討論穆斯林朝聖客是霍亂帶原的議題,但要等到 1865 年麥加第一次爆發大規模霍亂,事態才變得緊急。歐洲國家認定這場疫情是由來自東方日益增多的朝聖客所引起,這個議題在 1866 年於君士坦丁堡舉行的衛生會議中成為迫切的焦點。所有的歐洲國家都要求對穆斯林朝聖客進行衛生管制,特別是那些從「東方」來的朝聖客。

至此,歐洲衛生當局明顯將伊斯蘭與東方視為歐洲衛生運動進步的阻礙,因而在朝聖客的路途設置了粗暴的留置措施和各種障礙。最重要的檢疫站是西奈半島阿圖爾(al Tur)的隔離病院,朝聖客要在那裡留置 15 到 20 天才能進入埃及。此外,任何疑似霍亂患者皆必須在炎熱與酷寒交替的環境下留置三到四個月。如此嚴格的檢疫在地中海東方邊界一直持續到二十世紀,要到 1933 年朝聖客開始接受疫苗接種之後,檢疫才較為寬鬆。

1883 年埃及霍亂流行期間,在港口等待接受檢疫的乘客們。(Source:Wellcome Library

接下來數十年間舉行的衛生會議,關切的不只是要發展出霍亂控制的國際共識,也涵蓋防止鼠疫與黃熱病從亞洲與非洲散播到歐洲與美洲。歐洲國家達成的協議很有限,艱難的協商一直持續到二十世紀。之所以需要花如此長的時間來達成標準檢疫制度的協議,關鍵因素之一是對每個出席國際衛生會議的國家而言,檢疫制度不只提供對疾病的防護,同時也必須滿足不同的政治與經濟需求。

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本書在地理尺度上橫渡美、亞、非,並顧及澳洲、太平洋島群;在時間刻度上,自十七世紀以降,橫跨三百年;在資料取用上,參照最新的研究成果和第一手資料,總和出這樣一部作品,能夠回應過去各自研究者侷限於特定區域或是特定疾病的不足。

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