越乾淨，反而越容易過敏？讓過敏兒心裡苦，卻有口難言的「衛生假說」

過敏（allergy）雖然歷史悠久，但直至百年前都被視為一種「窮苦病」，也就是只有社經地位低下、只能在惡劣環境中討生活的平民才會染上的病症。然而，隨著醫療水準進步、人均生活品質提升，過敏的盛行率卻沒有向大家想得那樣下降，反而逐年上升。

如今，在臺灣、日本等高都市化的國家，或是美國紐約、加州等高度發展地區，過敏人口比例都在 30% 到 50％，甚至根據採樣的年齡層下降，這個數字還會往上飆升。這樣的「異常」，顯示人類過去對於過敏的想像需要修正，得學著用新的角度來看待這個早已與現代社會緊密結合的疾病。

但在得出新結論前，我們先來認識一下這個煩人的東西吧。

什麼是過敏？

如果你跟筆者一樣從小就是個過敏兒，肯定對「免疫疾病」這個詞不陌生，甚至有些人會把它與過敏混為一談。雖然都是源自於人體免疫系統的不適，但過敏並不符合「免疫系統攻擊自身細胞」的免疫疾病定義，而是針對外來過敏原的超敏反應（hypersensitivity）。

之所以稱之為過敏，是因為此時免疫系統針對大多是無害，或不足以造成過大威脅的外來物質，真正致命的反而是過敏反應引發的各種生理症狀。這也是為什麼大家會說「過敏是一輩子的事」，畢竟我們沒辦法真的「根除」問題來源，只能想辦法與之共存，戰戰兢兢避開任何會讓免疫系統不開心的地雷。

說到過敏的歷史，最早可以追溯到古羅馬帝國的第一個世襲王朝「朱利亞－克勞迪烏斯王朝」，其家族三位成員（奧古斯都、克勞狄烏斯與布列塔尼庫斯）被認為是異位性皮膚炎的患者，也是最早被文字紀錄的疑似過敏患者。隨著時間來到近代，「花粉熱（症）」在 19 世紀初期開始大流行，這項症狀奇特的夏季疾病被英國醫生小約翰・波士塔克（John Bostock, Jr.）發現並記錄下來，卻沒能更進一步分析病理。

直到 1906 年，奧地利兒科醫生克萊門斯・馮・皮奎特（Clemens von Pirquet）才提出「過敏」的明確定義，真正打開了人類與之對抗的無止境戰爭。之所以會發現過敏機制，其實也是很剛好。皮奎特醫生原本是在研究天花疫苗，無意間發現接種者往往會在第二劑時表現出較為嚴重的副作用，進而挖掘出這項免疫機制。

過敏的原文 allergy 的字源是希臘文的 allos（其他）與 ergon（工作），造成過敏的不是外來病原體，而是「別的東西」。也因為其獨特的病理，讓醫生們沒辦法用過去習慣的邏輯緩解過敏症狀，只能尋找新的治療方法。所幸，當時已經有許多醫生在嘗試用免疫療法（immunotherapy）治療難纏的癌症，針對免疫系統的引導技術已有初步架構，恰好可以應對奠基在相關機制上的過敏反應。

一九三〇年代晚期，至今仍被廣泛使用在臨床治療的抗過敏藥物「抗組織胺」（antihistamines）終於問世，幫助過敏者的身體能夠更好地處理過敏原、舒緩過敏症狀。針對呼吸道過敏與氣喘的藥物皮質類固醇（Corticosteroid）則是在 1948 年開始投入現場，至此過敏治療的兩大主流藥物都已出現，伴隨二戰後再次開始蓬勃發展的家庭醫學領域，「過敏」成為許多醫生研究的重心。

過敏研究的下一次飛躍，是德國免疫學家保羅・埃爾利希（Paul Ehrlich）於 1950 年，發現在過敏反應中扮演重要角色的肥大細胞（mast cells）。肥大細胞不只是在第一線接觸過敏原的哨兵，更是實際釋放炎症介質、引發過敏反應的元兇。當然現在我們有更深入了解後，知道過敏反應不只一種，也不都是由肥大細胞引起，但埃爾利希的發現仍具有十足的代表性，更是後續發現「免疫球蛋白 E」（immunoglobulin E）是引發大多數過敏反應抗體的關鍵基石，成為免疫醫學重要的里程碑。

然而，不管醫界開發出多少新藥，全世界的過敏人口仍不降反增，甚至有不少因為過度依賴抗過敏藥物，結果出現嚴重副作用的案例。這也讓許多醫生開始思考我們是否把過敏想得太理所當然，以致於忽略了重要的變數。說得更精確些，過敏的核心機制是免疫系統，但若單純「減少環境中的過敏原」是正確解法，又怎麼會出現都市過敏人口比例遠高於鄉村的現象？

越乾淨，越容易過敏？

在這樣的疑惑中，新的見解逐漸成形──衛生假說（hygiene hypothesis）最早出現於 1989 年的英國醫學期刊（British Medical Journal），由大衛・斯德拉坎（David Strachan）博士提出。雖然這個假說的核心概念在過去時不時會被提出來討論，但斯德拉坎博士卻是首位為其背書的學者，原因也不難猜──因為它推翻了過去數十年的理論核心。

在衛生假說出現之前，醫學界認為當環境越是髒亂、受污染，人的免疫系統便越容易接觸到過敏原，進而被誘發出過敏反應。然而就如前一段所述，學界收集到的臨床數據卻是截然不同的樣貌，也因此引起斯德拉坎博士的好奇心，試圖挑戰現有理論框架。

在那篇震驚學界的論文中，斯德拉坎博士闡述了他針對花粉熱與皮膚炎（兩者皆是常見的過敏疾病）的觀察，發現兄弟姊妹眾多、照理說會因為家長疲於照顧而接觸到更多過敏原的孩子，其過敏盛行率卻遠低於受到較多關注、環境衛生條件好上不少的獨生子女。斯德拉坎博士將這些發現延伸，認為過敏兒比例之所以會在 20 世紀暴增，究其本源竟是因為「環境變乾淨」！

這並不是危言聳聽的激進論調，而是有根據的科學推斷。免疫系統雖然會自行運轉，但是該攻擊什麼目標、該派出怎樣的部隊，這些珍貴的「判斷」都來自於身體過去應對外來者的經驗。最近討論得沸沸揚揚的疫苗，正是讓免疫系統先接觸沒有危害性的片段或完整病原體、記住敵人的特徵，待身體真的被入侵後便能迅速反應，進而達到「免疫」的效果。這也是為什麼 COVID 疫苗對變種病毒的效力會減弱，因為免疫系統不一定能有效辨識出變異後的病原體，讓保護力受損。

基於這個「學習」機制，斯德拉坎博士推斷過敏反應其實是免疫系統發展不全的表現。因為年幼時被父母保護得很好，以至於我們沒有機會接觸環境中各式各樣的過敏原，讓免疫系統錯過建立資料庫的黃金時期，才會在往後正式接觸到這些「異物」時反應過度。這個結論在當時引起許多免疫學家、傳染病學家的注意，也因而短時間內累積起大量的研究數據，建立起扎實的理論框架。

2003 年，葛拉漢・盧克（Graham Rook）博士以衛生假說為基礎，更進一步提出「老朋友」假說（old friends hypothesis），認為過度整潔的環境不但無助於幼兒發展免疫系統，還會把環境中重要的微生物一同消滅。這些小東西存在的歷史比人類還要久遠得多，伴隨著我們走過漫長的演化道路，因而成為人類身體運轉不可或缺的一分子。

少了這些「老朋友」，我們的免疫系統就像是丟失了幾個齒輪，當然怎麼運轉都不順暢。

衛生假說發展至今，告訴我們什麼？

衛生假說與老朋友假說，兩者都是當代備受矚目的免疫醫學課題，也在臨床研究中產出許多令人振奮的研究成果。但現實還是潑了大家幾盆冷水，因為這些前景看好的數據，並不代表過敏兒的過敏人生就有救了。
 

如果你有注意到，斯德拉坎與盧克兩位學者提出的見解至今都還停留在「假說」階段，並沒有真正成為一個「理論」（theory）。對不熟悉科學領域的一般民眾來說，這可能只是用字遣詞上的差異，但兩者之間其實有著一條名為「證據」、無法逾越的鴻溝。雖然當前學界廣泛地支持衛生假說的核心概念，但終究欠缺一錘定音的關鍵性證據，讓我們可以把各種現象串接成明確的因果。

說得更明確些，我們現在觀察到的種種現象，都有可能是受到未知變數影響的結果。雖然有不少臨床案例支持衛生假說，但不管表面上看起來有多「理所當然」，只要沒有經過科學方法驗證，我們就沒辦法給出肯定的結論。人體至今還有許多未解的謎團，就算是再出類拔萃的學者都不敢說自己「全都懂了」，所有檯面上被廣泛應用的理論也大多被更新過，但樂於自我更新的特性，正是「科學」的價值所在。

別忘了，「過敏」這個詞亮相至今也不過百年出頭。相較於其他研究領域，它還很年輕、尚有許多需要被挖掘的可能性。