面對疾病,公共衛生的日常與非日常──專訪健康政策研究者葉明叡
採訪撰文:邱羽瑄

COVID-19(又稱武漢肺炎,或新冠肺炎)的疫情在全球蔓延,臺灣在防疫上的努力,世界有目共睹。因應這波大型傳染病,政府也展現出高度執行力,在各個層面防堵疫情擴大。

隨著病毒而來,除了喚醒臺灣人 17 年前對 SARS 的恐懼外,公共衛生相關議題也再次引發熱議。今年(2020年)大學學測第一階段放榜結果,報考公衛相關科系的學生人數急遽增加,其中臺大公衛預定招收 23 名學生,竟有高達 1314 人報考,是去年的 14 倍。

但在這波疫情造成的「非常」事態之前,一般大眾對公共衛生的印象十分薄弱,又或者說,我們很少察覺公共衛生在「日常」中的重要性。「公衛就是一個,做得越好,大眾越感覺不到存在的專業。」任教於陽明大學衛生福利研究所的葉明叡直指核心,公衛之所以總被我們忽略,與它的政策特殊性有非常大的關係。

健康政策研究者葉明叡,現任教於陽明大學衛生福利研究所。(©StoryStudio)

在臺灣,公共衛生並沒有獨立的法律規範,沒有所謂的《公共衛生法》來涵括所有與公衛相關的規範,然而實際上它無所不在──管理汙水排放的《水汙染防治法》、管控吸菸和強制課徵健康捐的《菸害防制法》、決定學校福利社和營養午餐的《學校衛生法》、規定企業健康檢查的《勞工健康保護規則》……這些與日常生活各層面有關的規範都屬於公衛的範疇。

葉明叡接連舉出了與公衛政策相關的法律,強調公共衛生存於生活中的每個細節,從出生到死亡,無一不籠罩在公衛的庇護──或說的壞一點──介入之下。除此之外,它的影響力也不容小覷,入圍過歷史類普立茲獎的美國小說家理查.羅德斯(Richard Rhodes)曾在書中表達出,他認為全球一半人口的倖存,源自於公共衛生的進步[1]。換句話說,沒有公衛,有半數人類將走向滅亡。

在討論公衛的重要性之前,我們不妨先從公衛的起源開始談起。

公衛第一步:改善髒亂的環境

現代意義的「公共衛生」發軔於十九世紀的歐洲社會。「最早的公衛概念起始於環境改善。」葉明叡指出,早期很多傳染病都是跟環境相關,例如蚊子導致瘧疾,細菌引起霍亂。世界上第一個公衛法,就是歐洲連年爆發的霍亂大流行引發英國於 1848 年通過《公共衛生法》(Public Health Act),同時也是世界第一個以中央政府的公權力介入公衛事務的法源。

第一步,先改善污穢骯髒的環境,包括污水、瘴氣臭氣、排泄物、垃圾等,很多早期爆發的傳染病就能解決,再不濟也能大幅降低死亡率。

臺灣在日本政府時代就引進了現代化的公衛技術,根據文獻記載,日本人接收臺灣的第一年,戰死的只有 164 人,病死者高達 4600 多人,臺灣因此蒙上「鬼介之島」的惡名。日本政府為了遏止病菌孳生,加上明治維新以來自德國引進的公衛觀念,便大規模介入醫療衛生體系,從興建下水道、設置自來水,到推行住廁分離的家居環境,逐漸將現代公衛普及於臺灣人民的生活中。[2]

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從預防疾病到延長壽命,公衛的持續進步讓人類社會過得越來越好,直到現在『促進健康』成為最重要的目標。」葉明叡指出,歷史上有幾個公衛階段性目標。公衛最初的目標只是開始改善環境,讓人類遠離病毒而居,接著是研發藥物與提高醫療水平,積極地對抗疾病,到現在有更預防性的作為──人類能維持並促進健康。

人們的身心需求從「免於疾病」發展成「促進健康」,反映了公共衛生觀念的進化,如今世界衛生組織(WHO)申明「健康」是社會可持續發展的關鍵要素,更宣示:

健康不僅為疾病或衰弱之消除,而是身體的、精神的與社會的完全健康狀態。

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

可以說,健康已不再僅屬「個人」的範疇,而是整個人類「群體」都該重視的基本人權。

公衛發展的幕後推手:國家機器

既然健康屬於基本人權,政府便有義務推動整體社會的健康,也有責任保障健康的權益。臺灣平時引以為傲的「全民健康保險」正是國家以公權力推動公衛的具體作為。

解嚴前夕,全臺灣約莫只有六成的人有健康保險的保障(包括軍、公、勞、農保),1995 年開辦全民健保與強制全體人民投保後,如今健保涵蓋率近百,人民得以享有公平的醫療服務。回過頭來看,為什麼健保會在解嚴後出現呢?除了學者專家和行政幕僚的充分技術準備外,葉明叡不諱言地表示,解嚴後的民主化運動是全民健保的幕後推手之一,當時政治利益折衝之下,候選人莫不將全民健保列為選舉的政見。

除了平時保障人民健康權以外,在疫情來襲時更可看出政府在執行公衛政策中的強制性。以近期臺灣圍堵 COVID-19 疫情的行動來看,行政院迅速地成立「嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心」,後來更將指揮中心提升到「一級開設」,在一級開設的情況下,指揮官得以協調、整合底下跨部會的資源,快速要求經濟部配合建置口罩生產線、健保署與移民署配合健保卡顯示旅遊史、交通部配合機場大眾運輸檢疫措施等,以國家的公權力來超前防堵疫情。

而提到臺灣這次公衛系統的疫情部署,則不能不回溯到 17 年前的 SARS 疫情教訓。2003 年,SARS(嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒)在臺灣爆發嚴重疫情,尤其病毒引發的症狀與感冒類似,導致醫護人員難以辨認,大大加深檢疫難度。4 月,和平醫院爆發院內感染,隨即封院,當時的新聞畫面不論看多少次都是無盡悲慟。

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但也因為這場新興傳染病的爆發,讓臺灣政府痛定思痛,當時《傳染病防治法》的規範不夠嚴謹,SARS 疫情穩定後,政府重新修訂法規,盡可能讓防疫所需的規範完備,甚至包括關於疫情的假消息,罰則也都是在那時便定下相關規定。

許多的公衛事件,時常都是事情發生了才趕緊修訂法律與政策來因應,葉明叡表示,訂定公衛相關法規的難處就在於難以完全事先預測問題,不論是藥品成癮性、疾病傳播力等問題都是從經驗出發,透過公衛專業系統性的調查分析,然後再運用法令、政策、計畫阻斷問題根源。

防疫優先,然後呢?

隨著 COVID-19 抗疫陣線越拉越長,許多民眾不免感到焦慮,因而開始逐漸關心起公衛議題,像是憂心健保因疫情而破產,因此「不顧旅遊警告而出國者,患病後應全自費負擔」、或害怕自己染疫而「希望公佈病例姓名與所在地」等要求聲浪層出不窮。

關於健保破產問題,葉明叡分析道,健保屬於隨收隨付的制度,收多少就用多少,依照目前的人口結構和經濟狀態,健保基金注定會有破產的一天,講破產聽起來很可怕,但這是很自然的事情,各國的健康體系大都如此。

目前健保還有一千多億準備金,但根據 2017 年的精算報告,預計 2021 年底就會由正轉負,就看是否要調整保費、給付內容或其他結構,讓健保繼續營運下去。人們的醫療需求是無止境且非常昂貴的,健康體系不可能完全滿足,公衛最終核心還是應該回歸最基本的──如何維持和促進健康,保險只是最後一道防線。

衛保署最新公布的健保歷年收支餘額。(Source:《2019-2020全民健康保險年報》)
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至於病例個資是否可以公佈、禁止特定職業出國是否違憲等,其實皆反映了一個核心問題:公權力與人權的界線何在?

主流公衛學界一般將「健康」視為最重要的價值,一切規範應該要以「健康」優先為原則。然而為了公共衛生,我們應該犧牲多少個人隱私與自由?公共衛生的權力是否可以無限上綱,進而凌駕於「人權」之上?

本身研究公衛倫理的葉明叡認為這個問題沒有標準答案,「最終還是得回歸民主政治討論。」國家賦予衛生機關龐大的權力,讓社會能在公衛的準則下運作,但此一權力也同時受制於政治之下,異議的雙方得回歸民主政治的權衡與妥協。

所以說,公衛的重要性到底是什麼?

公共衛生就是生活」無論是訪談前後葉明叡始終強調「就像人類賴以生存的基本元素,平常不會特別察覺,但它實際上存在於我們生活的各個角落。」

每當大型傳染病爆發,公衛體系的劇烈震盪除了檢視過往政策有無疏漏,更能吸取經驗,淬礪出更完善的制度,在推行公衛教育上也會更順利。如同最一開始葉明叡說的,當我們越感覺不到公共衛生對生活的影響,那也許就表示,我們的公衛做得越好了。

臺灣公衛體系的挑戰接踵而來,亟待所有人做好準備。面對未來,臺灣的即將邁入的超高齡化社會、偏鄉醫療分配不均、醫護體制的勞動條件嚴峻……都是我們懸而未決的重要問題,考驗著臺灣全體社會的因應能力。

受訪者:葉明叡,現任教於國立陽明大學衛生福利研究所。
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[1]Arguably the greatest technological triumph of the century has been the public-health system, which is sophisticated preventive and investigative medicine organized around mostly low- and medium-tech equipment; as two demograghers report late in this book, fully half of us are alive today because of the improvements.

[2]祝一平,《健康與社會:華人衛生新史》,聯經出版,2013。

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